Przychodnie i lekarze dowolnie interpretują prawo

Pan Adam źle się poczuł. Wybrał się do lekarza pierwszego kontaktu w swojej przychodni. W roztargnieniu zapomniał zabrać legitymację emeryta. Rejestratorka odmówiła wyciągnięcia karty i odesłała chorego, starszego mężczyznę po dowód ubezpieczenia.
Pani Anna pojechała z 14?letnią córką do lekarza specjalisty do Łodzi. Na tę wizytę czekała kilka miesięcy. ? Na miejscu okazało się, że zabrałam ze sobą tylko druk RMUA, czyli swój dokument ubezpieczenia. Gdzieś niestety zawieruszył się druk potwierdzający, że do ubezpieczenia zdrowotnego zgłosiłam także córkę ? mówi. ? Lekarka powiedziała, że może nas przyjąć, ale za poradę będę musiała zapłacić, bo ona nie zamierza tego robić z własnej kieszeni. Powiedziałam, że dokument ubezpieczenia dowiozę przy następnej wizycie, ale i to nic nie pomogło. Bardzo mnie to zdenerwowało, bo słyszałam, że dzieci do lat 18 są ubezpieczone z automatu.
To tylko dwa sygnały z kilku, jakie dotarły w ostatnim czasie do naszej redakcji. Jak się dowiedzieliśmy w NFZ, takie sytuacje nie powinny mieć miejsca, a wyniknęły prawdopodobnie albo z nieprawidłowej interpretacji obowiązujących przepisów, albo nie do końca dobrej woli personelu. ? Osoba, która zamierza skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawców, którzy mają podpisaną umowę z NFZ, ma obowiązek przedstawić potwierdzenie prawa do ich uzyskania. Brak dokumentu ubezpieczenia nie może być jednak powodem do odmowy udzielenia świadczenia. Pacjent ubezpieczony może go przedstawić nawet już po udzieleniu mu porady lekarskiej, w terminach określonych w przepisach ? mówi Beata Aszkielaniec, rzeczniczka prasowa łódzkiego oddziału NFZ. ? Osoby nie posiadające ubezpieczenia, ale posiadające obywatelstwo polskie i mające miejsce zamieszkania na terenie kraju, które nie ukończyły 18. roku życia, są w okresie ciąży, porodu i połogu mają prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych niezależnie od posiadanych uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. W sytuacji nieudzielenia świadczenia medycznego proszę o kontakt z Działem Skarg ŁOW NFZ.
W przypadku korzystania z porady lekarskiej w przychodni, jeśli pacjent np. zapomniał dokumentu ubezpieczenia, na jego dostarczenie ma 7 dni od kontaktu z lekarzem. Jeśli bez dowodu ubezpieczenia trafił do szpitala, musi odpowiedni dokument przedłożyć do 30 dni od daty przyjęcia, a jeśli nie jest to możliwe, w ciągu 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia. Tak przepis interpretuje Ministerstwo Zdrowia. Jeśli pacjent w podanych terminach nie dostarczy dokumentu poświadczającego ubezpieczenie, placówka świadcząca usługę medyczną, ma prawo do naliczenia należności za udzielone świadczenia. Ale nie wcześniej.
W przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń jest druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni), aktualne zaświadczenie z zakładu pracy lub podstemplowana legitymacja ubezpieczeniowa (od 1 stycznia 2010 roku ZUS nie wydaje już legitymacji ubezpieczeniowych). Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą to druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Dla osoby ubezpieczonej w KRUS ? dokument określający zobowiązanie z tytułu składek wystawiony przez KRUS na rolnika lub domownika podlegającego obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników, na którym ta osoba została wskazana, podstemplowana przez KRUS legitymacja, decyzja o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników, dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej. Dla emerytów i rencistów ? legitymacja emeryta lub rencisty, a dla osoby bezrobotnej ? aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego.
W przypadku braku dokumentu, pacjent, który je posiada, może złożyć oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, które powinno zawierać: imię i nazwisko, datę urodzenia, PESEL, nazwę instytucji, która zgłosiła go do ubezpieczenia, nazwę oddziału NFZ, do którego został zgłoszony. I to również powinno wystarczyć do udzielenia świadczenia.
Dzieci i młodzież do 18. roku życia, posiadające obywatelstwo polskie (potwierdzone np. dowodami osobistymi obojga rodziców), mają zagwarantowane prawo do świadczeń! Nie powinny być odsyłane z powodu braku dowodu ubezpieczenia, nawet jeżeli ubezpieczony rodzic ? mimo ustawowego obowiązku ? nie dokonał zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia.
Rozróżnienie dzieci na ubezpieczone i nieubezpieczone jest o tyle ważne dla świadczeniodawcy (poradni, szpitala), że od tego zależy, z jakich środków finansowane jest leczenie. Przepisy stanowią, że opieka zdrowotna nad dzieckiem ubezpieczonym finansowana jest przez NFZ ze składek osób ubezpieczonych, natomiast za opiekę nad dzieckiem nieubezpieczonym także płaci Fundusz, ale z dotacji, którą otrzymuje z budżetu państwa.
Kłopoty pacjentów z przedstawianiem dokumentów ubezpieczenia mają już wkrótce się skończyć. W wybranych placówkach medycznych już w tym miesiącu, a we wszystkich pozostałych od stycznia 2013 roku ma ruszyć system pn. Centralny Wykaz Ubezpieczonych, który da możliwość sprawdzenia on?line (na podstawie numeru PESEL i danych osobowych), czy pacjent ma ubezpieczenie i prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Nie będzie potrzebny druk RMUA (choć na razie nadal będzie ważny, podobnie jak legitymacja rencisty i inne dokumenty uprawniające do świadczeń). Później historię choroby i przebieg leczenia będziemy mieć zawsze przy sobie na elektronicznej karcie pacjenta. Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że zacznie je wydawać już za dwa lata.